Ambulatório

Foi hospitalizado, ou teve um comprometimento de saúde nos ultimo 5 anos? Se sim, quais?

Sistema Cardiovascular - Você já teve ou tem:

Sistema Hematopoiético - Você já teve ou tem:

Anemia, anemia falciforme, discrasia sanguínea Histórico familiar de discrasia sanguínea Hemofilia Hemorragia anormal pós cirurgia, exodontia ou trauma Recebeu transfusão de sangue Imunodeficiência

Sistema Respiratório - Você já teve ou tem:

Tem tosse ou resfriado persistente Tem ou teve tuberculose Tem algum caso de tuberculose na família Tem sinusite ou renite Tem enfisema, bronquite crônica, asma

Sistema Nervoso Central - Você já teve ou tem:

Sistema Endócrino - Você já teve ou tem:

Diabetes Alguém na família com diabetes Urina mais que seis vezes ao dia Tem sede com frequência ou sente a boca sede

Sistema Genitourinário - Você já teve ou tem:

Problemas Renais Sífilis Gonorreia

Alergias - Você já teve ou tem:

Medicamentos - Você faz uso de algum destes medicamentos

Algum outro tipo de Alergia não mencionado na lista

Algum outro tipo de Medicamento não mencionado na lista

Ossos e Articulações - Você já teve ou tem:

Artrite Reumatismo inflamatório Infecção óssea Osteoporose

Neoplasma - Você já teve ou tem:

Tumor CA Quimioterapia Radioterapia

Somente para mulheres

Você teve ou tem qualquer doença, condição ou problema que não foi listado acima
e acha importante ser relatado para o melhor planejamento do seu tratamento?

Com que frequência você consome bebidas alcoólicas
e/ou cigarros

Está sentindo dor ou desconforto

Sim Não

Está satisfeito com a aparência dos dentes

Sim Não

Consegue comer e mastigar satisfatoriamente

Sim Não

Você tem cefaléia, dor de ouvido ou torcicolo

Sim Não

Você tem dores frequentes na face

Sim Não

Você teve algum problema grave associado a qualquer tratamento dentário anterior? Se sim, qual?

Mensagem - Observações que achar necessárias sobre qualquer outra situação

Aceitação

Com respeito à sua privacidade, os dados pessoais recolhidos neste formulário serão utilizados apenas para tratamento do que foi solicitado. As suas respostas servem apenas para registro e serão confidenciais

Favor preencher com as informações solicitadas.

Tire suas Dúvidas

Ambulatório

Favor preencher com as informações solicitadas.

Agradecemos pelo envio da sua mensagem.

Tire suas Dúvidas